Mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định thì người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua bảo hiểm y tế tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện, thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc.

Việc bạn khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở một huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).

Hiện nay chưa có quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm bảo hiểm y tế trái tuyến. Tuy nhiên, Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT đã quy định rõ các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu”.

Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp kể trên sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến/ BHYT không đúng tuyến.

Ví dụ: Anh Nguyễn Văn A đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Bình Thạnh thuộc tuyến huyện nhưng khi đi khám chữa bệnh lại đến bệnh viện Thống Nhất thuộc tuyến trung ương, như vậy thì anh A đã đi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Cụ thể, người có bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM.

– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng.

Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.

Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh

Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.

Thông tuyến tỉnh BHYT

Hiện nay, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến) theo tỉ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước, cụ thể:

– Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

– Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

– Đối với trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng bảo hiểm y tế

Trường hợp người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây sẽ không được hưởng BHYT:

1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

10. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.

Minh Hoa (t/h)